Asma con cara de mujer: cuando las hormonas complican el aire que se respira

La mañana en el consultorio de neumología del hospital público de San Martín empieza con un café servido en vaso descartable y una pregunta que se repite desde hace décadas: por qué a las mujeres les cuesta más controlar el asma una vez que cruzan la puerta de la adolescencia. La respuesta no cabe en una sola oración, pero la ciencia empieza a juntar las piezas, y todas conducen al mismo lugar: las hormonas que regulan el ciclo menstrual, el embarazo y la menopausia modifican la inflamación de las vías respiratorias de un modo que todavía no terminamos de dimensionar en la práctica clínica. Lo que hasta hace poco parecía un dato menor del consultorio empieza a ocupar páginas en revistas especializadas y a cambiar la manera en que se piensa el seguimiento de las pacientes.

Durante la infancia, el asma golpea con más fuerza a los varones; a partir de la primera menstruación, la tendencia se da vuelta y son ellas quienes cargan con la mayor parte de las internaciones y las visitas a guardias. Un análisis publicado este año en BMC Pulmonary Medicine, con datos del estudio Global Burden of Disease 2021, calculó que alrededor de 260 millones de personas conviven con asma en el mundo y que la carga de la enfermedad se inclina con claridad hacia el sexo femenino en la adultez. La diferencia no es anecdótica: se traduce en más noches en guardia, más días de ausentismo laboral y una sensación persistente de que los inhaladores a veces no alcanzan.

Estrógeno y progesterona bajo la lupa

Un trabajo publicado en The Journal of Allergy and Clinical Immunology, encabezado por Dawn C. Newcomb desde la Universidad Vanderbilt, puso el foco en células inmunitarias de pacientes con asma grave y encontró que el estradiol y la progesterona pueden disparar la producción de IL-17A, una proteína vinculada a procesos inflamatorios. El equipo también observó mayor actividad de las llamadas células TH17 en mujeres con asma grave respecto de varones con el mismo diagnóstico. Los propios autores aclaran que el hallazgo no prueba causalidad directa y que parte del análisis se hizo en modelos animales, pero el dato abre una línea de investigación que hasta hace poco estaba relegada.

En la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Indiana, la investigadora Patricia Silveyra aporta otra pieza al rompecabezas: no se trata de genes completamente distintos entre mujeres y varones, sino de un mismo gen que se expresa de manera diferente según el sexo, en diálogo con el ambiente y con las hormonas. Esa interacción ayuda a explicar por qué dos pacientes con la misma medicación y la misma edad pueden tener evoluciones tan dispares, y por qué la medicina personalizada todavía tiene pendiente incorporar la variable hormonal a sus algoritmos.

Cuándo se vuelve más difícil respirar

El ciclo menstrual agrega un capítulo aparte. Algunas mujeres perciben que los síntomas se intensifican en los días previos o durante la menstruación; una revisión sobre asma premenstrual estimó que hasta un cuarenta por ciento de las pacientes podría notar esas variaciones, aunque los estudios disponibles todavía no permiten hablar de una cifra definitiva. La hipótesis más extendida apunta a las oscilaciones de estrógeno y progesterona, que pueden aumentar la inflamación bronquial y la sensibilidad de las vías aéreas justo cuando el cuerpo parece más permeable a todo.

• Antes y durante la menstruación: aumento de la inflamación bronquial y mayor reactividad de las vías aéreas.
• Durante el embarazo: un tercio de las embarazadas con asma empeora, un tercio se mantiene estable y un tercio mejora, según el patrón clínico clásico.
• En la menopausia: la caída de estrógenos vuelve a modificar la respuesta inflamatoria y suele requerir ajustes en el tratamiento.

“Cuando una paciente me dice que nota que el inhalador le alcanza distinto según la semana del mes, no le está contando una exageración: el cuerpo le está hablando y nosotros tenemos que aprender a escucharlo.”Neumóloga del hospital público de San Martín

El peso corporal y la exposición ambiental completan el cuadro. La grasa corporal produce estrógenos y otras sustancias inflamatorias que pueden sumar nafta al fuego, mientras que el humo de tabaco, la contaminación y los alérgenos del hogar actúan como amplificadores silenciosos. La genética carga lo suyo, pero la vida cotidiana carga lo demás. Por eso el seguimiento del asma en mujeres adultas pide algo que la medicina muchas veces posterga: tiempo para preguntar, para registrar ciclos, para revisar medicación en cada control y para acompañar los cambios hormonales con el mismo rigor con el que se mide un pico flujo.

La mañana en el hospital sigue su ritmo: la enfermera anota las próximas citas, el café se enfría en el vaso descartable y una paciente comenta, mientras espera ser atendida, que la semana previa a la menstruación fue la peor del año. No es un dato menor. Es, en realidad, la clase de información que durante años quedó fuera de los formularios y que hoy empieza a ocupar el centro de la consulta. Entender que el asma tiene género, y que ese género cambia con las hormonas, no resuelve sola la enfermedad, pero al menos permite dejar de tratar a todas las pacientes como si fueran el mismo paciente.